Recognition/Complaint Form - Spanish

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Please correct the field(s) marked in red below:

Suministre la mayor cantidad de informacion possible acerca del (de los) incidente(s).

1
DATOS DEL REPORTANTE
DATOS DEL REPORTANTE
2
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
3
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
4
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

5
Fue usted testigo del incidente?
Fue usted testigo del incidente?
6
Si usted está presentando este formulario en nombre de otra(s) persona(s), indique cuál es su relación, si la hay,con esa(s) persona(s)
Si usted está presentando este formulario en nombre de otra(s) persona(s), indique cuál es su relación, si la hay,con esa(s) persona(s)
Suministre la mayor cantidad posible de la información que se solicita a continuación, sobre la (las) persona(s) en nombre de la(s) cual(es) presenta el formulario, y sobre el (los) testigo(s) del incidente:
Víctima/Testigo No. 1
7
Esta persona es:
Esta persona es:
8
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
Víctima/Testigo No. 2
9
Esta persona es:
Esta persona es:
10
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
Víctima/Testigo No. 3
11
Esta persona es:
Esta persona es:
12
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

Si tiene más víctimas / testigos, tenga en cuenta si son víctimas o testigos y complete su información a continuación

13
Información adicional sobre víctimas / testigos

INFORMACIÓN ACERCA DEL INCIDENTE

14
Suministre la mayor cantidad de información posible
Suministre la mayor cantidad de información posible
15
Sobre el incidente, número de caso si corresponde
16
Por favor firme digitalmente y fecha
Por favor firme digitalmente y fecha
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